Nhiều vi phạm chuyên môn khám chữa bệnh tại Phòng khám đa khoa Việt Pháp III, ai chịu trách nhiệm?

Nhiều sai sót trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa vừa ban hành kết luận thanh tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm Y tế (BHYT) đối với Phòng khám đa khoa Việt Pháp III, theo Cổng thông tin điện tử Sở Y tế Thanh Hóa.

Theo đó, Phòng khám đa khoa Việt Pháp III trực thuộc Công ty TNHH PKĐK Việt Pháp III (địa chỉ tại tổ dân phố Hữu Lộc, phường Trúc Lâm, thị xã Nghi sơn, tỉnh Thanh Hóa). Quá trình thanh tra, Sở Y tế Thanh Hoá đã chỉ ra nhiều tồn tại, hạn chế của cơ sở này.

Cụ thể, về điều kiện tổ chức khám bệnh, chữa bệnh BHYT, trên một số bảng kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh, bác sỹ ký chưa phù hợp với phạm vi chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề, có 850 trường hợp bệnh nhân dưới 16 tuổi do bác sỹ có chứng chỉ hành nghề không có phạm vi chuyên môn chuyên khoa nhi thực hiện khám hoặc áp mã thanh toán tiền khám không đúng chuyên khoa với tổng số tiền khám bệnh gần 23,2 triệu đồng.

Trong quý II/2023, phòng khám để điều dưỡng viên đảm nhận việc thực hiện thủ thuật soi cổ tử cung cho 54 lượt bệnh nhân.

Bên cạnh đó, hồ sơ bệnh án ngoại trú và các giấy tờ có liên quan ghi tên cơ quan chủ quản là “Sở Y tế Thanh Hóa” không đúng quy định của Chính phủ về công tác văn thư.

Theo kết luận thanh tra, phòng khám áp dụng không đúng chuyên khoa như: Chẩn đoán thuộc bệnh lý chuyên khoa sản nhưng áp thanh toán khám ngoại; chẩn đoán thuộc bệnh lý sản nhưng áp thanh toán khám nội; chẩn đoán thuộc chuyên khoa tai mũi họng nhưng áp thanh toán khám nội; chẩn đoán bệnh thuộc bệnh lý chuyên khoa ngoại nhưng áp thanh toán khám nội…

Cùng đó, tính tiền khám nhiều chuyên khoa trong một lần khám chưa phù hợp với mã chuẩn đoán bệnh; thanh toán tiền khám 2 chuyên khoa nhưng có bệnh lý của 1 chuyên khoa; thanh toán tiền khám 3 chuyên khoa nhưng chỉ có bệnh lý 2 chuyên khoa.

Tiếp đó, phòng khám chỉ định chẩn đoán hình ảnh chưa phù hợp với mã chuẩn đoán bệnh. Cụ thể, chỉ định điện tim mã chẩn đoán không có bệnh lý tim mạch; chỉ định chụp X- quang ngực thẳng mã chẩn đoán không có bệnh lý liên quan; chỉ định chụp X-quang xương cẳng chân mã chẩn đoán không có bệnh lý liên quan đến xương; chỉ định Nội soi Mũi mã chẩn đoán không có bệnh lý mũi; chỉ định siêu âm phần mềm không có mã chẩn đoán bệnh liên quan đến phần mềm.

Một số trường hợp chỉ định xét nghiệm sinh hóa máu cũng chưa phù hợp với mã chẩn đoán bệnh.

Bên cạnh đó, các bác sĩ của phòng khám đã kê đơn và chỉ định thuốc không đúng tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, thuốc không đúng hạn sử dụng theo quy định, kê đơn thuốc điện tử chưa đúng quy định. Việc quản lý theo dõi nhập, xuất, tồn hóa chất xét nghiệm, sinh phẩm chẩn đoán, phim X-quang, thuốc, vật tư y tế còn lỏng lẻo; không khớp với thực tế…

Các nội dung trên đã được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) rà soát, từ chối thanh toán qua các kỳ giám định và rà soát từ chối đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi năm 2023.

Trách nhiệm thuộc về ai?

Để xảy ra những vi phạm trên, Thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa cho rằng, sai sót trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT như thanh toán khám bệnh nhiều chuyên khoa, chưa phù hợp giữa mã chẩn đoán, mã người hành nghề thực hiện và chỉ định cận lâm sàng, dẫn đến bị từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT qua các kỳ giám định. Trách nhiệm thuộc về phụ trách chuyên môn, các bác sĩ tham gia khám bệnh tại các bộ phận của Phòng khám đa khoa Việt Pháp III.

Tiếp đến, trùng liên viện do không khai thác kỹ lịch sử bệnh nhân, dẫn đến không phát hiện được các trường hợp bệnh nhân đang điều trị tại các cơ sở khác, đồng thời do dữ liệu khám chữa bệnh BHYT của cơ sở khám chữa bệnh khác chưa được đẩy lên cổng tiếp nhận dữ liệu thông tin giám định BHYT dẫn đến trùng liên viện. Trách nhiệm thuộc về phòng khám, cơ sở khám chữa bệnh, người bệnh có thẻ BHYT.

Chưa thực hiện tốt quản lý thuốc, vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm, sinh phẩm chẩn đoán, sai sót trong sử dụng thuốc dẫn đến xuất toán tiền thuốc. Trách nhiệm thuộc về các bác sĩ, phụ trách bộ phận dược của phòng khám.

Từ những hạn chế, tồn tại trên, Thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa kiến nghị BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế, cơ sở khám chữa bệnh tăng cường giải pháp quản lý, kết nối công nghệ thông tin cho cơ sở khám chữa bệnh trích truyền dữ liệu điện từ đầu ra kịp thời để tăng cường quản lý, phòng ngừa vi phạm.

Đối với Phòng khám Đa khoa Việt Pháp III, Thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa yêu cầu nghiêm túc khắc phục những tồn tại đã nêu trong kết luận. Thực hiện đúng các quy chế chuyên môn về khám chữa bệnh, về công tác quản lý thuốc, vật tư y tế, hóa chất xét nghiệm, chỉ định cận lâm sàng, chỉ định kỹ thuật và sử dụng thuốc phù hợp, hiệu quả, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT và an toàn quỹ BHYT.