Chính sách bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có gì thay đổi từ khi Luật sửa đổi có hiệu lực, người tham gia cần lưu ý?
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, đã điều chỉnh, thay đổi nhiều chính sách liên quan có lợi hơn cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Chính sách BHYT 5 năm liên tục thay đổi ra sao từ 1/7/2025?
Theo quy định hiện hành, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (điểm c, khoản 1, Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bổ sung năm 2014).
Tương tự, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.
Trong khi đó, theo quy định tại khoản 17, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định điều kiện hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục.
Cụ thể, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
Theo quy định trên có thể thấy, Luật sửa đổi quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi: (1) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
(2) Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
(3) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp: Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;
Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;
Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu; Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản; Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;
(4) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu; (5) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu; (6) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Như vậy, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục từ ngày 1/7/2025, người tham gia phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây: Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên; có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu; đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc khám trái tuyến trong các trường hợp đã nêu tại mục (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.
Có thể thấy, Luật sửa đổi quy định số tiền chi trả khám chữa bệnh lớn hơn trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5, Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, 6 lần mức tham chiếu từ 1/7/2025 là 14,04 triệu đồng, cho đến khi Chính phủ có quy định mới). Luật sửa đổi cũng quy định cụ thể các trường hợp tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng BHYT 100% (bao gồm cả các trường hợp trái tuyến).
Các nhóm đối tượng tham gia BHYT từ 1/7/2025
Cụ thể Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế.
Cụ thể, bao gồm: (1) Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng (hiện hành là nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng); (2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng (hiện hành là tổ chức bảo hiểm xã hội đóng); (3) Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng; (4) Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
(5) Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế (hiện hành là nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình); (6) Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4 và 5 Điều này theo quy định của luật, pháp lệnh.
(7) Chính phủ quy định đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5 và 6 bao gồm: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được pháp luật quy định trước ngày 1/1/2025; Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.
