12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, xem ngay để bảo đảm quyền lợi

Bảo hiểm y tế là gì?

Theo Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc, không vì lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức nhằm chăm sóc sức khỏe cho các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế. Chế độ này tuân thủ các nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa người tham gia BHYT.

Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và được Nhà nước bảo hộ, nhằm bảo đảm cân đối thu - chi. Đồng thời, các nguyên tắc về mức đóng, mức hưởng, và chi phí khám chữa bệnh cũng được quy định chặt chẽ.

Bảo hiểm y tế có thể được hiểu là một hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Người tham gia BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, phục hồi sức khỏe trong các trường hợp xảy ra tai nạn, ốm đau, bệnh tật.

Các loại hình tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế hiện nay có hai loại hình chính:

• Bảo hiểm y tế bắt buộc: Do Nhà nước tổ chức, quản lý, áp dụng cho các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế.

• Bảo hiểm y tế tự nguyện: Do các công ty bảo hiểm tư nhân cung cấp, dành cho các đối tượng không thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Lợi ích khi tham gia bảo hiểm y tế

BHYT là chế độ bảo hiểm không nhằm mục đích lợi nhuận, được thực hiện để chăm lo cho sức khỏe cộng đồng và đảm bảo chính sách an sinh xã hội. Khi tham gia BHYT, người dân sẽ được hưởng các lợi ích sau:

• Nhà nước hỗ trợ một phần kinh phí khi tham gia BHYT.

• Được hỗ trợ từ 80% đến 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi đúng tuyến.

• Được tiếp cận chăm sóc y tế kịp thời.

• Giảm bớt gánh nặng tài chính trong các trường hợp gặp rủi ro về sức khỏe.

12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế

Theo Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014, 12 trường hợp không được hưởng BHYT bao gồm:

(1). Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả cho các nhóm đối tượng:

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

- Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh.

- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Áp dụng đối với các đối tượng:

• Người có công với cách mạng.

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.

• Trẻ em dưới 6 tuổi.

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

(2). Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3). Khám sức khỏe: BHYT không chi trả cho các trường hợp khám sức khỏe để đi học hoặc đi làm.

(4). Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5). Dịch vụ hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai (trừ trường hợp thai cần phải đình chỉ do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ).

(6). Dịch vụ thẩm mỹ.

(7). Điều trị các bệnh về mắt như lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).

(8). Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9). Khám chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10). Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11). Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12). Người tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Các trường hợp không thanh toán được loại bỏ khỏi quy định

Luật BHYT năm 2008 cũng quy định không chi trả cho các trường hợp nhưng đến nay đã bị loại bỏ:

• Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích.

• Khám chữa bệnh tổn thương về thể chất hoặc tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

Việc nắm rõ các quy định về bảo hiểm y tế, đặc biệt là các trường hợp không được hưởng quyền lợi, sẽ giúp người dân bảo vệ quyền lợi sức khỏe của mình một cách hiệu quả và tránh những hiểu lầm khi sử dụng dịch vụ BHYT.